Psychological predictors of acute and persistent postsurgical pain in patients submitted to hysterectomy and to total knee and hip arthroplasty

Tese de doutoramento em Psicologia
especialização em Psicologia da Saúde
Pain is a complex human subjective and idiosyncratic experience. After surgery, acute pain is the
most common and expected problem. The development of persistent post-surgical pain (PPSP) is
an undesirable but common adverse outcome after surgery. Surgery provides a unique
opportunity to examine the influence and predictive nature of a variety of demographic, clinical
and psychological factors on subsequent pain persistence. Psychological factors have emerged
as consistent predictors of acute and persistent post-surgical pain. Factors identified to date
include negative emotions, coping strategies and surgery-specific beliefs or expectations,
suggesting that perceptual/cognitive, emotional, and behavioral factors play key roles in
influencing post-surgical pain experience.
The aim of this thesis was to explore and examine, prospectively, the joint role of demographic,
clinical and psychological variables as predictors of the following outcomes: a) acute post-surgical
pain; b) PPSP; c) post-surgical rescue analgesia provision; and, d) post-surgical anxiety. A
consecutive sample of 203 women (age: 51.0 ± 9.22) undergoing hysterectomy for benign
disorders and of 130 patients (age: 65.2 ± 7.97) scheduled for total knee and hip arthroplasty
(TKA and THA), were evaluated in a single site prospective study with assessments 24h prior to
surgery (T1), 48h (T2), and 4/6 months (T3) after surgery. In the five studies conducted, several
demographic and clinical variables were evaluated. Psychological variables assessed were anxiety, depression, pain coping skills (e.g. pain catastrophizing), surgical fears, optimism and
illness representations.
Acute post-surgical pain, in the hysterectomy sample (study 1), was better predicted by an
integrative model which included younger age, pre-surgical pain severity, pain due to other
causes, pre-surgical anxiety and pain catastrophizing. The results indicated the full mediation role
of pre-surgical pain catastrophizing between pre-surgical anxiety and post-surgical pain intensity,
which is a novel finding. As pre-surgical anxiety increases, women tend to catastrophize more
about pain and this seems to predict increased acute post-surgical pain intensity. Study 2
examined post-surgical rescue analgesia (RA) provision in an effort to understand the variables
that influence clinical decisions on RA provision. The results indicated that RA provision may be
influenced not only by clinical variables (e.g. post-surgical pain intensity) but also by patient presurgical
fear, pain catastrophizing and post-surgical anxiety. These psychological factors are likely to influence patient-provider interactions. Study 3 investigated the predictors of PPSP among
women submitted to hysterectomy, with age, pain due to other causes and type of hysterectomy
emerging as predictors. Pre-surgical psychological factors, such as anxiety, emotional illness
representations and pain catastrophizing, were found to be additional risk factors for PPSP. Postsurgical
anxiety added to the prediction of PPSP.
In arthroplasties (study 4), the model which predicted acute pain in hysterectomy could not be
replicated and optimism was the only significant predictor of pain intensity 48 hours after
surgery. In this sample, there was also a strong association between post-surgical anxiety and
acute pain after surgery. Moreover, post-surgical anxiety was predicted by a similar model to the
one found for the prediction of acute post-surgical pain. Pre-surgical optimism, emotional
representations and pre-surgical anxiety were significant predictors of post-surgical anxiety (T2).
After total knee and hip arthroplasty (Study 5), PPSP seems to be better predicted by pre-surgical
(T1) and post-surgical anxiety, as well as by acute post-surgical pain intensity (T2).
In conclusion, the five studies conducted highlight the role of psychological factors in crucial
aspects of the surgical experience: a) acute and persistent post-surgical pain; b) rescue analgesia
administration; and, c) post-surgical anxiety. These results have important implications for patient
care at pre-surgery and during the post-surgery follow up. The data points to the need to assess
psychological factors at different stages of the surgery process, and the important role of Health
Psychologists within acute pain team services. These professionals can contribute to a
multidisciplinary and systemic approach in acute pain management and control, which aims at preventing the development of persistent post-surgical pain.
A dor é uma experiência humana complexa e idiossincrática. A dor aguda é o problema mais
comum e esperado após uma cirurgia. Por sua vez, o desenvolvimento de dor persistente póscirúrgica
(DPPC) é uma ocorrência adversa indesejável mas comum. A cirurgia é um excelente
modelo para examinar a influência e a natureza preditiva de uma variedade de factores no
desenvolvimento subsequente de dor persistente. No contexto da investigação sobre dor
cirúrgica, os factores psicológicos têm emergido como preditores consistentes de dor póscirúrgica
aguda e persistente. Os factores identificados até agora incluem emoções negativas,
estratégias de coping e crenças ou expectativas específicas à cirurgia, sugerindo que os factores
perceptuais/cognitivos, emocionais e comportamentais desempenham um papel chave na
influência da experiência de dor pós-cirúrgica.
O objectivo desta tese foi de explorar e examinar prospectivamente a influência de um conjunto
de variáveis demográficas, clinicas e psicológicas como predictores dos seguintes resultados: a)
dor aguda pós-cirúrgica; b) DPPC; c) administração pós-cirúrgica de analgésicos de resgate; e d)
ansiedade pós-cirúrgica. Uma amostra consecutiva de 203 mulheres (idade: 51.0 ± 9.22) com
histerectomia programada devido a causas benignas e uma amostra consecutiva de 130
pacientes (idade: 65.2 ± 7.97) agendados para a realização de artroplastia de joelho ou anca,
foram avaliados num estudo prospectivo 24 horas antes da cirurgia (T1), 48 horas (T2) e 4/6
meses (T3) depois da cirurgia. Nos cinco estudos descritos, diversas variáveis demográficas e
clínicas foram analisadas. As variáveis psicológicas avaliadas foram a ansiedade, a
depressão, estratégias de confronto da dor (ex: catastrofização), os medos cirúrgicos, o
optimismo e as representações da doença subjacente à realização da cirurgia.
Na amostra de mulheres submetidas a histerectomia (estudo 1) foi identificado um modelo
integrativo preditor da dor aguda pós-cirúrgica que incluía a idade (mais jovem), a intensidade da
dor pré-cirúrgica, a dor devido a outras causas, a ansiedade pré-cirúrgica e a catastrofização da
dor. Os resultados identificaram ainda o papel mediador da catastrofização da dor entre a
ansiedade pré-cirúrgica e a intensidade da dor pós-cirúrgica, achado inovador na literatura deste
dominio. À medida que aumenta a ansiedade pré-cirúrgica, as mulheres tendem a catastrofizar
mais acerca da dor e isso parece associar-se a um aumento da intensidade da dor aguda póscirúrgica.
O estudo 2 debruçou-se sobre o consumo pós-cirúrgico de analgesia de resgate, no sentido de compreender as variáveis que influenciam as decisões clínicas subjacentes à provisão
de analgesia de resgate. Os resultados indicaram que a provisão de analgesia de resgate pode
ser influenciada não só por factores clínicos (intensidade da dor pós-cirúrgica), mas também
pelos medos pré-cirúrgicos, catastrofização da dor e ansiedade pré-cirúrgica. Estes factores
psicológicos têm o potencial de influenciar as interacções entre os pacientes e os prestadores de
cuidados. O estudo 3 investigou os preditores de DPPC nas pacientes submetidas a
histerectomia, evidenciando-se a idade, a dor devido a outras causas e o tipo de histerectomia
como preditores. Os factores psicológicos pré-cirúrgicos como a ansiedade, as representações
emocionais da doença subjacente à cirurgia e a catastrofização da dor, surgiram como factores
de risco adicionais para o desenvolvimento de DPPC. A ansiedade pós-cirúrgica revelou-se como
um factor adicional para a predicção da DPPC.
Nas artroplastias (estudo 4), o modelo predictor da dor aguda após a histerectomia não se
confirmou e o optimismo foi o único predictor significativo da intensidade da dor 48 horas após a
cirurgia. Nesta amostra, observou-se também uma forte associação entre a ansiedade póscirúrgica
e a dor aguda pós-cirúrgica. A ansiedade pós-cirúrgica também foi predicta a partir dum
modelo semelhante ao utilizado para a previsão da dor aguda pós-cirúrgica. O optimismo précirúrgico,
a representação emocional da doença e a ansiedade pré-cirúrgica, revelaram-se como preditores significativos dos níveis de ansiedade após estas cirurgias. Por sua vez, os níveis de
ansiedade pré e pós-cirúrgica, bem como a intensidade da dor pós-cirúrgica, foram preditores de
DPPC após artroplastia total do joelho e da anca (estudo 5).
Em conclusão, os cinco estudos apresentados evidenciam o papel dos factores psicológicos nos
seguintes aspectos da experiência cirúrgica: a) dor aguda e dor persistente pós-cirúrgica; b)
administração de analgesia de resgate; e, c) ansiedade pós-cirúrgica. Estes resultados têm
implicações clinicas importantes no acompanhamento dos pacientes no momento pré-cirúrgico e
no seguimento pós-cirúrgico. Os dados salientam a necessidade de avaliação dos factores
psicológicos ao longo dos varios momentos do processo cirúrgico, assim como a importância da
colaboraҫão de Psicólogos da Saúde nos serviços de dor aguda. Estes profissionais podem
contribuir para uma abordagem multidisciplinar e sistémica na gestão e controlo da dor, de
forma a prevenir o desenvolvimento de dor persistente pos-cirúrgica.