Maintenance and transformation of self-narratives in brief psychotherapy: theoretical and empirical advances

Tese de doutoramento em Psicologia
(ramo de conhecimento em Psicologia Clínica)
This dissertation addresses the question of why people do not change. Specifically, one
possible path to therapeutic failure is explored: how problematic self-stability can be
maintained, throughout therapy, by a mutual in-feeding process, a form of ambivalence
characterized by a cyclical movement between two opposing parts of the self: the
client’s dominant self-narrative (usual way of understanding the world) and Innovative
Moments, which are moments in the therapeutic dialogue when clients challenge their
dominant self-narrative. In order to understand (1) how IMs remain captive in the
process of ambivalence and (2) also how they develop into a successful outcome
(overcoming ambivalence), a set of systematic studies were conducted and presented in
this dissertation. The first study tested our narrative-dialogical model of self-stability.
We identified Return-to-the-Problem Markers (RPMs), which are empirical indicators
of the ambivalence process, in passages containing IMs in 10 cases of narrative therapy
(five good-outcome cases and five poor-outcome cases) with females who were victims
of intimate violence. The poor-outcome group had a significantly higher percentage of
IMs with RPMs than the good-outcome group. The results suggest that therapeutic
failures may reflect a systematic return to a dominant self-narrative after the emergence
of novelties (IMs). The second study investigated the ambivalence process in six cases
of major depression treated with emotion-focused therapy (three good-outcome cases
and three poor-outcome cases), replicating and extending the first study. Good and poor
groups presented a similar overall proportion of IMs containing RPMs. Results
contrasted with narrative therapy study in which IMs were much more likely to be
followed by RPM in the poor outcome. However, good and poor outcome groups
presented different trajectories across treatment: the probability of RPMs decreased in
the good outcome group, whereas it remained high in the poor outcome group,
corroborating that therapeutic failures may reflect a systematic return to a dominant
self-narrative after the emergence of novelties (IMs). The third and forth studies aimed
to further the understanding of how IMs progress from ambivalence to the construction
of a new self-narrative, leading to successful psychotherapy. The research strategy
involved tracking IMs, and the themes expressed therein (or protonarratives), and
analyzing the dynamic relation between IMs, protonarratives and RPMs within and
across sessions using state space grids in a good-outcome case of constructivist
psychotherapy. The concept of protonarrative helped explain how IMs transform a
dominant self-narrative into a new, more flexible and less prone to ambivalence, selfnarrative.
The increased flexibility of the new self-narrative was manifested as an
increase in the diversity of IM types and of protonarratives, as well as by a decrease in
the proportion of RPMs. Results suggest that new self-narratives may develop through
the elaboration of protonarratives present in IMs, yielding an organizing framework that
is more flexible than the dominant self-narrative. The fifth and last study used the
Therapeutic Collaboration Coding System (TCCS), a qualitative coding system
developed to micro-analyse the therapeutic collaboration, which we understand as the
core of the alliance. With the TCCS we code each speaking turn and assess whether and
how therapists are working within the client's Therapeutic Zone of Proximal Development
(TZPD), defined as the space between the client's actual therapeutic developmental level
and their potential developmental level. This study focused on the moment-to-moment
analysis of the therapeutic collaboration in instances in which a poor-outcome client in
narrative therapy expressed ambivalence. Results showed that ambivalence tended to
occur in the context of challenging interventions, suggesting that the dyad was working
at the upper limit of the TZPD. When the therapist persisted in challenging the client
after the emergence of ambivalence, the client moved from showing ambivalence to
showing intolerable risk. This escalation in client’s discomfort indicates that the dyad
was attempting to work outside of the TZPD. Our results suggest that when therapists
do not match clients’ developmental level, they may unintentionally contribute to the
maintenance of ambivalence in therapy.
A presente dissertação centra-se nos processos que bloqueiam a mudança em
psicoterapia. Especificamente, explora-se um processo potencialmente envolvido no
insucesso terapêutico: uma forma de ambivalência, entendida como um ciclo oscilatório
entre a auto-narrativa dominante do cliente (i.e., a sua perspetiva habitual acerca da
realidade) e os Momentos de Inovação, entendidos como eventos em que o cliente
desafia esta auto-narrativa. Trata-se, pois, de um processo de retro-alimentação entre
duas posições antagónicas do self. De forma a compreender (1) de que modo o potencial
de mudança dos MIs é bloqueado pelo processo de ambivalência e, pelo contrário (2)
como estes se transformam numa auto-narrativa bem sucedida (ultrapassando a
ambivalência), conduziu-se um conjunto sistemático de estudos que compõem esta
dissertação. No primeiro estudo, testou-se o nosso modelo narrativo-dialógico de
estabilidade identitária. Para tal, identificámos Marcadores de Retorno-ao-Problema
(MRPs), enquanto indicadores empíricos do processo de ambivalência em 10 casos de
terapia narrativa com mulheres vítimas de violência na intimidade (cinco casos de
sucesso e cinco casos de insucesso). O grupo de insucesso apresentou uma percentagem
global de MIs seguidos de MRPs significativamente mais elevada do que o grupo de
sucesso. Este resultado sugere que o insucesso terapêutico pode envolver um retorno
sistemático à auto-narativa dominante, imediatamente a seguir à emergência de
novidade (MIs). No segundo estudo, investigou-se o processo de ambivalência em seis
casos de terapia focada nas emoções no tratamento da depressão (três casos de sucesso
and três casos de insucesso), replicando e expandindo o primeiro estudo. Ao contrário
do que se verificou no estudo com terapia narrativa, neste estudo os grupos de sucesso e
insucesso apresentaram uma percentagem equivalente de MIs seguidos de MRPs.
Contudo, os dois grupos apresentaram trajetórias diferentes ao longo do tempo: a
probabilidade de MRPs decresceu no grupo de sucesso, mas manteve-se inalterada e
elevada no grupo de insucesso. Este resultado corrobora o pressuposto de que o
insucesso terapêutico pode estar associado à persistência da ambivalência ao longo do
tratamento. Nos terceiro e quarto estudos, procurou-se perceber como é que os MIs
progridem da ambivalência para a construção de uma auto-narrativa alternativa, traduzindo-se num sucesso terapêutico. A estratégia de investigação envolveu a
identificação de MIs, dos temas por estes expressos (ou protonarrativas) e de MRPs,
bem como na análise da interação dinâmica entre estes três processos, através do state
space grids num caso de sucesso de terapia construtivista. O conceito de protonarrativa
ajudou a explicar de que modo a emergência de MIs transformaram a auto-narrativa
dominante numa auto-narrativa alternativa, mais flexível e menos propícia à
ambivalência. O aumento da flexibilidade da auto-narrativa alternativa manisfestou-se
no incremento da diversidade de MIs e protonarrativas, bem como no decréscimo da
proporção de MRPs. Os resultados sugerem que a auto-narrativa alternativa se
desenvolve através da elaboração das protonarrativas presentes nos MIs, oferecendo um
nova perspetiva ou enquadramento mais flexivel do que a auto-narrativa dominante. No
quinto e último estudo, utilizou-se o Sistema de Codificação da Colaboração
Terapêutica (SCCT), um sistema de codificação qualitativo desenvolvido para microanalisar
a colaboração terapêutica, entendida como a dimensão central da aliança. O
SCCT envolve a codificação momento-a-momento das falas to terapeuta e do cliente,
permitindo avaliar se a díade terapêutica está ou não a trabalhar dentro da Zona de
Desenvolvimento Proximal Terapêutica (ZDPT), definida como o intervalo entre o nível
de desenvolvimento presente do cliente e o nível de desenvolvimento que pode,
potencialmente, atingir com a ajuda do terapeuta. Este estudo focou-se na análise da
natureza e qualidade da colaboração terapêutica nas interações subsequentes à
emergência de ambivalência. Os resultados mostraram que a ambivalência emergiu,
maioritariamente, no seguimento de intervenções em que a terapeuta desafiou a
perspetiva habitual da cliente, indicando que a díade estava a trabalhar no limite
superior da ZDPT. Os resultados mostraram, ainda, que a terapeuta tendeu a responder à
ambivalência da cliente com um novo desafio, sendo que a cliente tendeu a invalidar a
intervenção da terapeuta, indicando que esta se encontrava fora da ZDPT. Deste modo,
quando a terapeuta persistiu no desafio verificou-se, frequentemente, uma escalada no
desconforto da cliente e uma deterioração da qualidade da relação terapêutica. Tal
sugere que, quando a terapeuta não respeita o nível desenvolvimental do cliente, tende a
contribuir inadvertidamente para a manutenção da ambivalência.
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